“见肝实脾”是中医学“未病先防，既病防变”指导思想下的治疗方法，是为防止肝病发展变化而进行的积极防治措施[1]。“实脾”旨在顾护后天之本，以益气健脾之方药，调补脾胃，从而使气血生化充足，有利于肝脏功能旺盛，使气机疏通，肝血充足，这也是临床肝病的重要治疗原则[2]。
1 《金匮要略》论见肝实脾
汉代张仲景根据《黄帝内经》《难经》中有关肝脾相关的观点，并结合自身临床实践，不断充实了“肝病实脾”理论基础。《金匮要略》第一篇“脏腑经络先后病脉证”第一条曰：“问曰：‘上工治未病，何也?’师曰：‘夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸；助用焦苦，益用甘味之药调之……肝虚则用此法，实则不再用之。’”上文意指良医治病，能窥见疾病之转归，防患于未然。如素体脾虚之人患肝实(邪气盛)之病，因肝病极易蔓延及脾，故应当先润补脾脏，使脾气正气充实，以切断肝病的蔓延途径，防止疾病进一步发展。若患者平素脾气充足旺盛，也可不补脾，专治肝病即可。对于肝虚之病，应当主用酸味补脾，焦苦之药辅佐，再加甘味之药调和中气。这是由于肝脏的本味为酸，故补肝用酸；焦苦及心，心为肝之子，子能令母实，所以佐用焦苦；甘味药能补养脾脏，脾旺则肝荣，即培土荣木之法。对于肝实证则不能补肝，以免助长邪气。
2 见肝实脾理论依据
肝象为木，主疏泄(疏通升发之意)，能调节气的升降出入运动。脾与胃相关，脾胃主升清降浊，肝的疏泄功能和脾胃的升降密切相关。肝疏泄功能的不及或太过，往往会出现脾胃异常症状，如呕逆嗳气，脘腹胀满疼痛，腹泻或便秘。另一方面，脾胃功能强弱可直接影响肝病的恢复。依据五行生克之理，土旺则金、水、木顺生而旺，故培土可以荣木；土虚则导致木克土，故脾胃更虚，影响气血的化生，不利于肝病的恢复痊愈。
3 见肝实脾的指导价值
“见肝实脾”理论在临床上具有重要指导意义。肝实证如肝气郁结、肝经湿热、肝火上炎、肝血瘀滞等，除有头晕胀痛，胁痛胸闷，目赤耳鸣，口苦等肝经症状外，饮食减少，乏力，便溏，脘腹胀痛，舌苔白腻等脾虚症状往往也随之出现。故治疗脾虚证时固然应当实脾，如脾不虚在泻肝时也应兼顾脾脏。如疏肝解郁常用逍遥散中白术、甘草片等即是泻肝顾脾之法。肝虚证如肝血虚，肝阴虚之两目昏花、干涩，视物模糊，筋脉拘急，爪甲不荣，失眠多梦，舌光红，脉弦细等症状，根据酸干焦苦合用的治疗原则，选用白芍、五味子、山萸肉、酸枣仁、当归、地黄等中药，佐以炙甘草片、淮小麦、大枣补脾益气之品，可缩短疗程，加快疾病痊愈。
4 病案举例
例1 患者，女，45岁，2016年4月8日初诊。主诉：胁肋胀痛，饮食不振，大便溏泻。现病史：患者素体清瘦，食少纳呆，又因家庭变故，精神抑郁，自言自语，胁痛而胀，饮食不振，精神疲倦，大便溏泻，舌质边有齿印，脉弦重按无力。西医诊断：胁痛，腹泻。中医诊断：胁痛，证属肝气郁结兼脾不升清。治宜疏肝理气，健脾和胃止痛。给予逍遥散合甘姜大枣汤，处方：柴胡10 g，酒当归12 g，炒白芍15 g，炒白术15 g，茯苓12 g，薄荷6 g(后下)，炙甘草10 g，醋香附12 g，炒扁豆15 g，党参15 g，干姜10 g，淮小麦15 g，大枣10 g。药进5剂，诸症均减，再进5剂痊愈。
按 本案患者因外界刺激出现精神抑郁，肝气郁结，使肝脏功能失常；肝经分布于胁肋，肝气不疏，则胁肋胀痛；脾主运化，包括运化谷食和运化水饮，脾失运化，则食少纳呆，痰饮内停；肝失疏泄，气机郁滞，肝病传脾，脾失健运，进而出现大便溏泻等肝脾不调之候。舌体胖大、边有齿印、象脉弦是水湿内停之征，方用逍遥散合甘姜大枣汤。逍遥散是治疗肝郁血虚脾弱的基础方，其中柴胡有疏肝解郁的功效，可以使肝气条达；薄荷辛凉，疏肝行气；香附疏肝解郁，理气调中，调经止痛，香附醋炙，止痛力增强，既和柴胡，薄荷共疏肝，又和白芍同止痛。白芍酸苦微寒，柔肝止痛；白术补气健脾，燥湿利水，为“脾脏补气健脾第一要药”；茯苓利水渗湿，健脾安神；白扁豆健脾，化湿和中，白术、茯苓、白扁豆共同化湿而健脾。当归补血活血、止痛，是血中之气药；党参补脾肺气，补血，跟白术、茯苓配伍达到健脾的作用。甘姜大枣汤主治妇人脏躁，亦补脾气，甘草片补心脾气缓急止痛，大枣补中益气，养血安神，患者有自言自语的表现，通过甘草片、大枣来补心气安神，使患者的精神状态平和。小麦归心经，有补心气的作用。
例2 患者，女，23岁，2016年10月8日初诊。主诉：胃脘部疼痛伴腹泻2 d。现病史：因与同事吵架，次日胃脘连及小腹拘急疼痛，时时腹泻，泄后痛减，口干而苦，脉弦而细。西医诊断：胃痛，腹泻。中医诊断：胃痛，证属肝气横逆犯脾。治宜疏肝理气，和胃止痛。给予痛泄要方加味，处方：白芍18 g，炒白术15 g，陈皮12 g，防风12 g，甘草10 g，木香12 g，黄连10 g，肉桂6 g，当归10 g，茯苓12 g，醋延胡索15 g。并以言语宽慰，5剂而愈。
按 本案中患者因情志刺激导致肝气横逆犯脾，肝失疏泄，气机不畅，导致脾失健运，又脾与胃互为表里，故胃脘部及小腹拘急疼痛。肝气郁结，郁而化热，胆热循经上犯，故口干而苦。肝病传脾，肝气横逆犯脾，脾虚失健运，不能运化水谷，故时时腹泻，泻后痛减。脉弦而细，弦为肝郁，细乃虚。方用痛泻要方，白术燥湿健脾，防风、白芍疏肝解郁、柔肝止痛，木香、醋延胡索疏肝解郁，行肝气。甘草片、茯苓、木香皆能健脾，补脾燥湿以培土。
例3 患者，男，45岁，2016年9月10日初诊。主诉：头痛头晕伴耳鸣5 d 。现病史：患者5 d前因琐事与邻居纠纷致眩晕头疼，耳鸣如蝉，双目红赤，烦躁，失眠多梦，脐周发凉，大便溏泄，舌质红，脉洪大而虚 。西医诊断：头痛。中医诊断：头痛，证属肝火上炎兼脾虚证。治宜平肝潜阳，健脾和胃。给予天麻钩藤饮合四逆汤加减，处方：天麻15 g，钩藤12 g(后下)，石决明30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，夏枯草30 g，菊花30 g，党参15 g，干姜10 g，炒白术15 g，茯苓12 g，炙甘草10 g。5剂基本痊愈。
按 本案中患者由于情志过急引起的肝阳上亢，肝火上炎而致眩晕头疼，耳鸣如蝉，双目红赤；肝气失于疏泄，则性情烦躁；肝病传脾，脾阳足不得温煦而致大便溏泄，脐周发凉；脾气虚不能运化气血而致失眠多梦；脉洪大而虚为肝阳上亢，脾气虚之征象。治疗以平肝潜阳、温补脾阳，方中天麻、钩藤、石决明可平肝息风，加生牡蛎可潜阳益阴、镇心安神以除烦躁失眠之症；夏枯草、菊花清肝明目，且顺肝“喜条达而恶抑郁”之性，防诸药碍肝疏泄之性；又合四君子汤补脾气，使清阳升，则浊阴得降；炙甘草、干姜温中散寒，温通心阳以助脾阳，可改善脐周寒凉和泄泻；党参、茯苓、白术以补益脾胃，防肝病及脾。
例4 患者，男，76岁，2016年3月8日初诊。主诉：腹部胀满不适半年余。现病史：患者2年前被诊断为肝硬化。现面色黢黑，双目发青，大腹胀满，右肋下如有物攻撑，饮食欲难，食多即吐，舌质苍老灰暗，脉沉伏。西医诊断：肝硬化。中医诊断：鼓胀，证属肝血瘀滞兼脾虚不运。治宜理气健脾，活血化瘀。给予四逆散加欲坚健脾之品，处方：柴胡10 g，枳实18，g，炒白术15 g，白芍12 g，茯苓12 g，炒山楂12 g，太子参15 g，沙参12 g，炒鸡内金15 g，炒麦芽12 g，夏枯球15 g，郁金12 g，醋鳖甲15 g(先煎)，牡蛎30 g(先煎)，丹参15 g，甘草片10 g。间断服用2个月，饮食增多，面色转淡，嘱常服巩固之。
按 本案病机为肝血瘀滞兼脾虚不运，肝脾不和。患者长期肝病失治，肝郁血瘀所致肝硬化，出现右肋下如有物攻撑。肝在五色主青，在窍为目，所以出现双目发青；肝血瘀滞、血行不畅导致面色黢黑之肝病面容；肝病传脾，木克土，所致脾气虚、脾运化输布异常，水液运行失常，出现大腹胀满、饮食欲难，食多即吐。舌质苍老灰暗，脉沉伏，皆为里实瘀积之象。用方四逆散旨在透邪解郁、疏肝理脾。方中山楂、鸡内金、麦芽调脾；茯苓、太子参、白术、沙参补脾，用调脾、补脾以实脾；夏枯草、鳖甲、牡蛎入肝经药物，软坚散结。郁金、丹参入肝经以活血化瘀解郁。
例5 患者，女，40岁，2017年3月8日初诊。主诉：眩晕反复发作半年余。现病史：患者1年前因患子宫肌瘤致月经过多，已摘除子宫，现面色萎黄，形体消瘦，两目干涩，视物模糊，时有眩晕，爪甲白枯，唇舌色淡，食欲极差。西医诊断：贫血。中医诊断：眩晕，证属肝血虚兼脾气虚。治宜调理脾胃，补益气血。给予四物汤合补中益气汤加减，处方：当归15 g，熟地黄15 g，白芍15 g，川芎10 g，人参12 g，黄芪30 g，炒白术15 g，陈皮12 g，升麻10 g，柴胡10 g，枸杞子12 g，砂仁6 g(后下)，炒酸枣仁30 g。每周服5剂，连服6周，诸症均减。
按 本案主要病机为肝血虚兼脾气虚。肝主藏血，为经血生成之源。该患者反复月经过多3年余，致肝血亏虚，肝血不能上荣头目，则见两目干涩，视物模糊，时有眩晕。肝在体合筋，其华在爪，今肝血亏虚，则见爪甲枯白。肝病传脾，肝气血亏虚，肝失条达，影响脾胃运化功能，又脾在体合肉，主四肢，其华在唇，症见面色萎黄，形体消瘦，唇舌色淡。方用补中益气来助脾运化，以资气血生化之源。四物汤中熟地黄、白芍补养肝血，柔肝养营；当归、川芎(血中气药)，使补血而不滞血。补中益气汤中黄芪入脾经，补中气；人参大补元气；白术补气健脾，助脾运化，以资气血生化之源；生麻、柴胡升阳举陷，可提升下陷之中气。本方既养肝血，又有补中气，助脾运。
例6 患者，女，44岁，2017年4月20日初诊。主诉：双目疼痛半月余 。现病史：患者双眼目珠疼痛，左眼胀疼痛，口干便秘，双足麻冷，舌质淡胖，边有齿印，有糖尿病史。西医诊断：糖尿病眼病。中医诊断：目痛，证属肝阴虚阳亢兼脾气虚。治宜养阴镇肝，补中益气。给予补中益气汤加减养肝镇肝之味，处方：黄芪30 g，炒白术15 g，党参15 g，茯苓15 g，山药15 g，石斛12 g，山萸肉10 g，生地黄15 g，陈皮12 g，决明子30 g(后下)，石决明30 g(后下)，夏枯草15 g，天麻15 g，沙参12 g，甘草片10 g。5剂疼痛大减，又续服10剂而愈。
按 本案为阴虚阳亢且脾气虚。肝为将军之官，肝气升发，肝开窍于目，肝阳上亢，肝气升发太过，故见双眼目珠疼痛，左眼胀痛。肝病传脾，肝气犯脾致脾气虚弱，故见乏力；脾虚不能运化，水液不能布散全身，故见口干；脾阳气虚弱，则双足麻木寒冷；肝气犯胃影响胃气降浊，致胃失通降，见便秘。舌质淡，边有齿痕，乃脾阳虚的表现。方用补中益气汤补益中气，党参、黄芪、白术、夏枯草具有益气生血之功，加强脾胃生化气血功能，既防病邪入侵，又可资生肝血，使肝有所藏，陈皮、决明子、石决明、天麻等药防止脾土壅滞，又平肝抑阳，疏理肝气，益彰健脾运化，又用养肝镇肝之品来抑木扶脾。
5 小 结
上述病案皆来自于山东潍坊市本草堂，均为见肝实脾临床运用典范。综上所知，肝实脾虚证者，以“黄芪、党参、山药、白术、茯苓、木香、鸡内金、麦芽”等中药治疗，分别具有补益脾气、健脾燥湿、化饮、理气助运之效，可健脾助运以泻肝运脾[3]。对于肝实及脾证，肝脏无物显虚症，治疗上亦肝脾兼顾，泻肝运脾，有助于肝病的恢复；肝脾两虚证，根据各脏血虚、阴虚、气虚的不同选用相应的药物，肝脾同补，更有益于疾病的治疗。
文章来源：阅读与鉴赏 网址: http://ydyjs.400nongye.com/lunwen/itemid-60782.shtml
上一篇： 从翻译鉴赏的角度浅析《黄帝内经》三个译本中
下一篇： 试论培养和提高高中生美术鉴赏能力的方法
